Les extractions des dents constituent un volet important de la thérapeutique orthodontique et sont dictées le plus souvent par des impératifs cliniques dont le plus fréquent est la dysharmonie dentomaxillaire par manque de place. L’extraction est un acte irréversible, aux conséquences graves, qui ne présente en aucune façon une solution de facilité, qui complique et bien souvent allonge le traitement, qui ne peut être envisagé qu’à la suite d’un diagnostic précis lui-même précédé d’un examen clinique et radiologique complet et après s’être assuré de la compréhension et de la bonne coopération du patient pour le traitement odf.

HISTORIQUE

La controverse concernant les traitements orthodontiques avec ou sans extractions n’est pas récente.

Au début du 20 siècle, ANGLE préconisait un traitement conservateur dans tous les cas .ses arguments étaient basés sur la nature, hérédité, l’expansion des arcades …

CASE, au contraire, pensait qu’à cause du processus d’évolution, de la variation des régimes alimentaires et d’autres changements, il n’ya souvent plus assez de place pour toutes les dents sur les maxillaires .il préconise donc des traitements avec extractions chez les sujets présentant de l’encombrement et un surplomb important.

Les idées d’ANGLE paraissent dominer toute cette période.

Dans les années 50, à la suite d’une étude post- contention sur des patients traités sans extractions, TWEED, un élève d’ANGLE, reprend plusieurs de ces cas et préconise des extractions afin d’améliorer leur profil et d’éliminer l’encombrement.

Au milieu des années 80, les traitements avec extraction devinrent très populaires, notamment avec les techniques de BEGG et JARABAK, et plus tard avec les techniques d’arc droit.

Plus récemment, de nombreuses études ont permis d’évaluer l’influence des extractions sur la qualité de l’occlusion, les ATM, l’esthétique du profil et du sourire, les fonctions oro-faciales et la stabilité (DOBROCKY et SMITH 1989, HERSHEY1972, KOCH 1979, RAINS ET NANDA 1982, TALASS ET BAKER 1987).

Au départ, seules les premières et les deuxièmes prémolaires saines étaient extraites .maintenant, il existe une stratégie dans le motif, le choix et le moment adéquats pour extraire les dents, c’est pourquoi nous allons répondre à ces trois questions :

Pourquoi extraire ?

Quoi extraire ?

Quand extraire ?

Pourquoi extraire ?

Les indications thérapeutiques et les objectifs de traitement vont dépondre :

D’un examen clinique et radiologique minutieux

Des dysmorphoses associées

Du bilan dimensionnel

1. Examen clinique et radiologique

· Bilan psychosocial

Un entretien avec le patient et ses parents (sauf patient adulte) permet de déterminer le motif de consultation (esthétique, fonctionnel) de se renseigner sur l’existence d’éventuels antécédents orthodontiques et surtout d’évaluer le degré de motivation du patient.

· L’esthétique du profil

Il faut avoir présent à l’esprit qu’un profil rétursif vieillit beaucoup plus vite qu’un profil un peu protrusif, car le profil s’aplatit avec la croissance. Il repose sur l’examen clinique du patient et sur un examen photographique

· Le nez

C’est un facteur important à considérer dans le profil, sa proéminence peut conduire à éviter la réduction de la convexité pour éviter d’en accentuer son importance en fin de traitement.

· la position de l’incisive inferieure

Elle est la clef du diagnostic et du plan de traitement en raison de son influence. Sur le tracé céphalométrique .le bord occlusal de l’incisive inferieure devra se trouver en fin de traitement sur ou tout prés de la ligne A-Pog

Comment utiliser la ligne A-Pog pour le diagnostic ? Il faut répondre à six questions

Ø L’alignement des dents inferieures déterminer-t-il une position des bords incisifs inferieures trop en avant de la ligne A-Pog ?

Ø Le nivellement de la courbe de Spee à l’arcade inferieure amènera-t-il le bord incisif des incisives inferieures trop en avant de la ligne A-Pog ?

Ø La correction des relations intermolaires amènera-t-elle une perte d’ancrage telle que les bords incisifs des incisives inferieures se trouvent trop en avant de la ligne A-Pog ?

Ø Le remodelage du point A va-t-il changer la localisation de la ligne A-Pog et donner comme résultat une position trop antérieure du bord incisif des incisives en avant de la ligne A-Pog ?

Ø La croissance ou la reposition de la mandibule pendant le traitement va-t-il changer la position de la ligne A-Pog de façon à amener les bords incisifs en avant de la ligne A-Pog ?

Ø La tendance naturelle héréditaire des dents à migrer mésialement va-t-elle provoquer le placement des bords des incisives inferieures trop en avant de la ligne A-Pog ?

Si la réponse à toutes ces questions est non, il n’est pas nécessaire d’extraire ou de faire du meulage proximal

Si la réponse est oui, c’est une variété de cas à d’extraire.

· La typologie faciale

Critère céphalométrique de décision, on préférera éviter les extractions chez les patients hypodivergents, car elles vont dans le sens de la diminution de l’étage facial inferieur, seuls les extractions monomaxillaires seront acceptables pour corriger les problèmes sagittaux de relation d’arcade.

· La DDM

Cet encombrement est la différence entre l’espace nécessaire à un bon alignement des dents (somme des diamètres mésio-distaux des dix dents permanentes antérieures) et l’espace disponible sur l’arcade (périmètre mesuré de point de contact, en point entre les faces mésiales des premières molaires), si la différence est supérieure à 7 mm au maxillaire et 5 mm à la mandibule ,il est probable que les extractions seront nécessaires ,surtout si les incisives sont en avant et qu’il faudra les repotionner sur l’arcade ce qui va diminuer encore plus l’espace disponible.

Si la différence entre les deux valeurs est très élevée (plus de 15mm) elle va déterminer le nombre de dents à extraire (2, 4, 6, ou8 dent)

· Décalage antéro-postérieur des arcades sans DDM

Les dents sont bien alignées au niveau de chaque arcade. Les extractions se feront au niveau de l’arcade située le plus en avant :

Au maxillaire pour classe 2

A la mandibule pour la classe 3

· Les cas ou les motifs sont endodontiques

Dents cariées, délabrées, fracturées qui seront extraites de préférence à des dents saines, même si les extractions prolongent et compliquent le traitement.

· Les cas d’étiologie parodontologique

· Les cas de problèmes de symétrie afin de rétablir l’harmonie du sourire

· Le cas de dysharmonie centodentaire (DDD)

Lorsqu’il y a disproportion entre les dents d’une même arcade ou entre les deux arcades.

· La stratégie

Dans le temps peut conduire à extraire d’abord au maxillaire et envisager éventuellement de reconsidérer le problème de la dysharmonie à la mandibule après la croissance pour préférer extraire une dent de sagesse inferieure plutôt qu’une prémolaire. Dans certains cas limites, l’attentisme peut éviter une erreur d’appréciation de la dysharmonie de longueur arcade-dent .on peut regretter d’avoir supprimé deux prémolaires devant l’obligation d’extraire malgré tout les dents de sagesse.

Quand extraire ?

Dents temporaires :

Les extractions des dents permanentes peuvent intervenir dès l’âge de 9 à 11 ans à titre préventif, concernent principalement les premières ou deuxièmes prémolaires et interviennent dans les dernières étapes des extractions pilotées .elles constituent un moyen thérapeutique et prophylactique utilisé lors d’un diagnostic de DDM avec macrodontie relative (et classes 1 dentaire et squelettique) qui intéresse à la fois les dents déciduales et les dents définitives.

Elles consistent à extraire au bon moment et d’après un plan bien défini, d’une part certaines dents temporaires, d’autres part, les 4 premières prémolaires, facilitant ainsi le contrôle de l’éruption des dents définitives. En fonction des différentes modalités thérapeutiques de HOTZ ET DE TWEED, les séquences des extractions varient.

METHODE DE HOTZ

C’est la méthode la plus classique et la plus souvent indiquée .les séquences sont :

Extraction des canines déciduales vers 8 ans (alignement spontané et rapide des incisives).

Extraction des premières molaires déciduales 6 mois pus tard, ce qui accélère l’évolution des premières prémolaires sous-jacentes .auparavant, on s’assure que la formation radiculaire des premières prémolaires ait au moins atteint la moitié de sa longueur.

Extraction des 1 prémolaires dés leur apparition sur l’arcade ou germectomies de celles-ci, ce qui permet l’évolution distale des canines.

DDM TRES MARQUEE

Chute spontanée des canines déciduales ou d’une seules avec déviation du centre inter-incisif.

Récession gingivale incisive et/ou linguo-position des incisives latérales.

METHODE DE TWEED

Inversion de la séquence classique canines déciduales puis premières molaires déciduales :

Extraction des premiers molaires déciduales vers 8 ans .l’objectif est de favoriser l’éruption précoce des 1 prémolaires pour qu’elles soient extraites plus facilement.

Extraction des 1premolaires ,4 à 10 mois plus tard. Elles peuvent êtres extraites simultanément avec les canines déciduales.

Dents permanentes :

Les extractions a but orthodontique peuvent se faire jusqu’à un âge adulte avancé si l’indication est posée.

C’est au moment de l’adolescence que se pose l’opportunité de faire ou non la germectomie des dents de sagesse avant ou dès l’apparition des malpositions celle-ci sont observées au niveau antérieur des deux attitudes s’opposent à ce propos :

Pour les uns, les dents de sagesse doivent être extraites à l’état de germe dès l’éruption des deux tiers de la racine, deux ans environ avant leur éruption. Ainsi pour CHATEAU et RICKETTS, les dents de sagesse ont une force éruptive responsable de l’encombrement antérieur de l’arcade.

Pour VEGO, la germectomie des dents de sagesse est un procédé prophylactique contre l’encombrement dentaire.

Pour d’autres auteurs comme BROADBENT, les dents de sagesse jouent un rôle insignifiant, ainsi que pour BJORK qui incrimine la croissance mandibulaire plus tardive que celle du maxillaire dans la responsabilité de cet encombrement antérieur.

QUOI EXTRAIRE ?

En orthodontie, toutes les dents permanentes peuvent être extraites à des fins thérapeutiques après indication du bilan dimensionnel et examen clinique.

Un bilan radiologique complet est nécessaire pour détecter toute éventuelle anomalie dentaire ou agénésie (absence de germe) qui pourrait modifier notre choix de dent à extraire.

Les extractions des quatre premières prémolaires

Elles sont faites en cas d’encombrement dentaire antérieur important et de rapports squelettiques normaux.

Elles permettent d’obtenir une occlusion finale idéale de classe 1 molaire et canine avec un recul des incisives bien maitrisé.

Elle peut permettre de lever l’obstacle à l’éruption d’une dent comme la canine par exemple ou peut être l’aboutissement d’extractions programmées dès l’âge de 9 ans.

L’extraction des quatre deuxièmes prémolaires

Le choix se portera sur ces dents

Si la DDM n’est pas très importante,

Si le patient présente un profil concave ou droit que l’on veut éviter d’aplatir.

S’il y a une supraclusie antérieure, pour maintenir la dimension verticale ;

Si ces prémolaires évoluent hors des arcades dentaires pour manque de place (cote palatin ou lingual).

L’extraction des prémolaires supérieures seule

Elle peut se faire en cas de décalage pur de classe 2 :

Le maxillaire est en avant par rapport à la mandibule, sans DDM et de préférence avec des diastèmes inter-incisifs car le périmètre de l’arcade mandibulaire a tendance à diminuer avec l’âge comme l’a démontré MOORREES.

Cette extraction va permettre surtout d’améliorer un profil trop convexe par recul maximum du groupe incisivo-canin, des lèvres et du point A de Downs.

Pour E.lejoyeux avec l’extraction monomaxillaire de prémolaires s‘installe une malocclusion thérapeutique à la suite de la perturbation générale de l’arcade mais qui représente un compromis utile simple et acceptable.

L’extraction des deuxièmes prémolaires inferieures seules

Elle rare, sauf dans certaines classes 3 d’angle ou les rapports dentaires obtenus ne sont pas tres bon. Il est préférable d’extraire les premières molaires, ce qui permet d’obtenir une meilleure occlusion.

Dans le cas de classe 2ou de classe 1, il est contre- indiqué d’extraire uniquement les prémolaires inferieures car on risque d’augmenter et d’aggraver le surplomb incisif (over jet) mais on peut les extraire pour débloquer les 15-25 incluses en évitant la germectomie de celle-ci (qui est un acte chirurgical).

Combinaison d’extraction entre premières et deuxièmes prémolaires, Elle est possible dans certain cas : decalagedeclasse2 ou classe 3, canine asymétriques, agénésies ….

Extraction des molaires

L’extraction des quatre premières molaires saines :

Elle a été souvent préconisée dans les cas de face longue, de convexité importante, d’hyper divergence, de DDM postérieure.

L’expérience de nombreux auteur a montré que ses effets sur la croissance sont réels mais utopiques .la diminution souhaitée de la dimension verticale est très négligeable par rapport au sacrifice consenti.

Après l’extraction des premières molaires, les deuxièmes molaires se versent horizontalement en provoquant des prématurités.

De plus ce choix ne peut se faire qu’à condition de s’assurer que les germes des prémolaires et des dents de sagesse existent, mais si les premières molaires sont cariées, délabrées, impossibles à traiter, elles sont sacrifiées à la place de prémolaires saines.

L’extraction des deuxièmes molaires :

Elle est exceptionnelle pour raison orthodontique sauf dans les cas suivants :

DDM postérieure ;

Elles sont cariées ;

Da classe 3 ;

Si le traitement nécessite le recul des premières molaires, il faut s’assurer auparavant que les dents de sagesse existent radiologiquement et qu’elles pourront supplées à l’extraction de ces dents.

En cas de pathologie.

L’extraction des troisièmes molaires :

Elle sera faite dans un but préventif. La germectomie, a lieu vers l’âge de 15ans (les deux racines sont édifiées) ou en cas de DDM postérieure évaluée.

La mesure de la place disponible pour la troisième molaire été évaluée par TURLEY sur un cliché téléradiographique de profil entre le point Xi de RICKETTS qui représente le centre de la branche montante et le bord distal de la deuxième molaire.

Si cette distence est inferieure à 20mm chez l’adolescent , la probabilité d’éruption est faible et la dent de sagesse restera incluse .

Si elle est de 25 mm, l’éruption de la dent de sagesse se fera sans que celle-ci puisse parvenir à une occlusion correcte.

Si elle est supérieure à 30 mm, l’éruption se fera en bonne occlusion.

Si il y a absence de DDM postérieure et que les prémolaires ont été extraites, il est préférable de conserver la dent de sagesse.

Si la DDM est limité sans extraction de prémolaires et que l’orientation de la troisième molaire est défavorable donc en faveur d’une inclusion, l’indication de germectomie est également posée.

En cas d’encombrement incisif postorthodontique, l’extraction des dents de sagesse ne permet pas la correction spontanée antérieure et n’apporte aucun gain de place.

L’EXTRACTION DES INCISIVES

En raison de leur rôle esthétique et fonctionnel, les dents du secteur antérieur ne sont concernées par les extractions qu’exceptionnellement.

Les incisives centrales supérieures

Elles seront extraites :

Encas d’inclusion haute ou de position horizontale avec impossibilité de traitement chirurgico-orthodontique de désinclusion ;

En cas de dents malformées, géminées, présentant une coudure entre couronne et racine ;

En cas de fracture radiculaire .

Les incisives latérales supérieures

Elles peuvent être extraites en cas d’anomalie de forme unilatérale (grain de riz) ou agénésie de la dent.

Les incisives inferieures

L’extraction d’une incisive est une solution de compromis réservée aux adultes lorsque le manque de place est très faible (3à5mm) et se manifeste par un chevauchement incisif le plus souvent post-pubertaire, avec une occlusion molaire et canine parfaite dans les secteurs latéraux (canine et molaire en classe 1) .

Il existe une autre indication parodontale d’extraction de incisive centrale ou latérale par absence de gencive attachée .l’amincissement de l’os alvéolaire vestibulaire contre-indique l’extraction des prémolaires à la place de ces incisives et surtout, leur déplacement à travers un support parodontal très affaibli.

L’extraction des canines

En odf, elle est contre –indiquée : les canines, dents du sourire et de la formation optimum, ne doivent pas être extraites quelle que soit leur position ectopique sur l’arcade, vestibulaire ou platine même si la latérale supérieure est au contact de la première prémolaire. Cependant nous avons observé des cas d’extraction chez les adultes présentant une occlusion parfaite avec apparition tardive des 13-23 dans le vestibule.

L’extraction d’une ou deux dent canines va entrainer un affaissement cutané, une altération du sourire et de l’esthétique et va compliquer considérablement le travail de l’orthodontiste qui devra palier la fonction canine par fonction de groupe plus difficile à obtenir pour les excursions mandibulaires latérales.

Les extractions asymétriques

Elles seront à éviter elles entrainent une déviation des médianes .si elles sont pratiquées du même cote en haut et en bas, un sourire de travers très inesthétique va donner l’apparence d’une latérognathie qui n’hésite pas .